職工醫療扶助

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職工醫療互助活動實施方案主要內容

一、工作目標
深入貫徹中共中央國務院《“健康中國2030”規劃綱要》,落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》關于“鼓勵工會團體開展多種形式的醫療互助活動”的精神,按照“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的工作要求,發揮工會組織在建立健全社會保障體系中的積極作用,廣泛組織職工參加醫療互助活動,緩解職工就醫困難,防止職工因病致困,促進我州多層次醫療保障體系的建立與完善,推動我州困難職工解困脫困。

二、對象范圍
職工醫療互助活動參加對象為我州行政轄區內已建立工會組織的企業、事業單位、機關中參加城鎮職工基本醫療保險并加入工會組織的在職職工;與參加單位簽訂半年以上勞動合同、參加城鎮居民醫保或新農合的在職職工,也可成建制組織參加(以下簡稱“參加人”)。
職工醫療互助活動遵循“大數”原則,采取團體會員制,由參加人所在單位(以下簡稱參加單位)工會統一組織收繳互助金,根據工會組織關系辦理參加手續。參加單位申請參加人數應達到符合條件職工人數的80%以上,符合參加條件職工人數低于30人的,應當全部參加。第四期職工醫療互助活動全州參加人數要完成10.5萬人。
 
三、活動項目
職工醫療互助活動為職工住院醫療互助項目和女職工特殊疾病保障項目,即:參加活動的職工在互助期限內生病住院,或者初次患有女職工特殊疾病保障項目規定病種之一的,按活動實施方案有關規定獲取補助。

四、補助標準
1.職工住院醫療互助項目。互助活動責任期內,參加城鎮職工基本醫療保險的職工,在城鎮職工基本醫療保險指定醫院住院,發生符合醫保基金支付范圍的住院醫療費用,在基本醫療保險、大病補充醫療保險、公務員補助等報銷后,對剩下的自負部分(即指“部分政策自負”、“醫保統籌段自負”,不包括“完全政策自負”、“起付線”),將其中的部分政策自負和醫保統籌段自負作為補助基數。根據省總“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,確定我州第四期職工住院醫療互助項目統一按40%的補助標準核算補助金(補助基數×40%)。
參加城鎮居民醫保和新農合的職工,在基本醫療保險指定醫院住院,發生醫保報銷政策范圍內的住院醫療費用,按一、二級醫院補助10%,三級醫院補助12%的標準給予補助。
補助金不足200元的按200元補助,一個互助期內累計最高補助金總額不超過5萬元。
2.女職工特殊疾病保障項目。參加活動的女職工,在互助活動責任期內,初次發生原發性乳腺癌、子宮癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌、陰道癌六種之一的,不包括原位癌,可獲一次性補助金1萬元。

五、申請職工醫療互助活動補助金流程
1、參加人在規定時限內申請活動補助金時,先將相關資料報送單位工會,由單位工會經辦人初審填寫《湘西自治州工會第四期職工醫療互助活動補助金申請審批表》或者《湘西自治州工會女職工特殊疾病保障項目補助金申請審批表》,并簽署工會負責人意見和加蓋單位工會印章;
2、單位工會經辦人將《湘西自治州工會第四期職工醫療互助活動補助金申請審批表》一式3份以及申請人住院結算單住院醫藥費收據疾病診斷證明書身份證復印件指定的銀行賬號(工商銀行、農業銀行、建設銀行)等相關資料上報州、縣市職工維權幫扶中心(活動窗口),辦理補助金申請審批手續;
3、患特殊疾病保障項目病種之一的女職工,辦理時除提供住院結算單、住院醫藥費收據、疾病診斷證明書、身份證復印件、指定的銀行賬號外,還需提供二級以上醫療保險定點醫院出具的首次門診病歷或住院病歷,血液檢驗、病理切片報告及其他科學方法檢驗報告的疾病診斷證明書
4、申請人在互助保障期內因患所保障病種身故的,除提供上述材料外,還需提供醫療機構出具的死亡證明、受益人的證明材料及身份證復印件2份。
5、州職工維權幫扶中心(活動窗口)對基層工會經辦人上報的申請材料進行審核,再報送部室負責人和分管領導進行復審并簽署審批意見,審批通過后及時將補助金從網上銀行支付到申請人指定的銀行賬戶。

六、不能申請醫療補助金的幾種情形
1、依據全州城鎮職工基本醫療保險提供的參保信息,參加人拖欠基本醫療保險費,并在互助期限內仍未補交的;
2、工傷、生育、職業病的醫療費用;
3、因違法犯罪、自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等發生的醫療費用;
4、采取欺詐手段騙取互助金的行為;
5、參加人調離本州、身故等自然減員的互助活動責任終止。

七、不承擔相應保障責任的幾種情形
1.參加人姓名、身份證等基本信息虛假的;
2.參加單位或參加人有隱瞞病史、偽造或篡改病史及其它各種欺騙、作弊行為的;
3.冒用他人姓名和資料申請補助的;
4.采取欺詐手段騙取補助金的其他行為。

八、其它相關規定
1、參加在職職工住院醫療項目的職工因病出院后,需在醫院(或醫保部門)最終出具住院醫藥費收據或結算憑證之日起30天內申請辦理醫療補助。參加女職工特殊疾病保障項目的職工需在首次診斷確診后30天內申請辦理醫療補助。特殊原因未及時辦理的,經州幫扶中心負責人批準后,可以在互助期前三季度將申請補助期限延長到60天。互助醫療補助應在本互助期內申請辦理。逾期未辦理者,各級幫扶中心活動窗口不再受理申報,其互助權利終止。
2、參加單位工會在接到參加人提出的醫療補助申請和相關材料后,應及時受理,將符合條件的上報州或縣市級中心。州級中心在接到縣市級中心和州直單位工會的申請報告和相關材料后,將在20個工作日內審批辦理終結。遇有特殊情況,女職工特殊疾病保障項目的辦理期限可延長至60個工作日。
 3、 對違反實施方法相關規定套取、冒領、超領醫療補助和涉嫌造假行為的,中心有權追回非法所得,并將取消當期申報資格和依法追究相關人員責任。


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