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醫改 為人民破冰前行

2003年,花垣縣實行新農合試點,2009年新一輪醫改起航,湘西州醫改已走過漫漫14年。從2009年到2016年,城鄉居民的實際報銷比例40%上升到58%,個人衛生支出占衛生總費用比重從50%下降到30%,住院率6.5%上升到18%……

  從有病不敢醫,到敢治病、敢住院,背后是在14年的醫療改革中,動“奶酪”、分“蛋糕”,整合資源,為了人民而進行不斷地探索,源源不斷地釋放醫療資源的紅利,持續拓展優質醫療服務的內涵和外延,讓患者獲得實實在在的實惠,從而引出基本醫療衛生的公益性導向。

  

  破冰前行  讓公益回歸

  

  2009年到2015年,實施國家基本藥物制度。我州在改善醫療環境,優化診療流程,改革醫療保障制度、促進基本公共衛生服務均等化、公立醫院綜合改革試點等方面取得了顯著成績。醫療費用不合理增長得到控制,2016年,我州公立醫療機構住院醫療費用增幅為6.69%,低于省定指標3.31%。

  當醫改進入深水區后,利益掣肘之下改革舉步維艱。醫改涉及到多方利益的調整,醫院、醫生、藥品供應企業、患者、醫保部門之間的利益分配;涉及到多項政府職能的協調,我州城鎮職工和城鎮居民醫保由人社部門管理,疾病應急救助由衛計部門管理,醫療救助由民政部門管理,價格調整由發改部門管理,離退休人員醫保由財政部門管理,部門間部分事權重疊,效率低下。

  但是醫改關系到基本民生的保障、關系到千家萬戶的健康,不得不改,不改不行。我州以壯士斷腕的勇氣和魄力,直面諸多難題,沖破重重阻力,根據“十三五”醫改規劃提出的“要在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等5項制度建設上取得新突破”,結合我州州情,制定了此輪醫改的主要工作任務:通過補齊醫療資源缺乏的短板,推進分級診療制度建設,解決“看病難”的問題;加入福建三明藥品耗材聯合限價采購聯盟,降低藥品耗材虛高水分,規范醫療服務行為,解決“看病貴”的問題。

  

  分級診療

  促進醫療資源下沉

  

  日常生活中,大醫院人滿為患,一些基層醫療機構、社區醫院卻門庭冷落,大病小病跑大醫院找專家是常見的事。事實上,這是由于醫療優質資源短缺,資源的配置不均衡,特別是城鄉之間,區域之間,特別突出的是基層農村醫療衛生、社區衛生、基本公共服務工作基礎薄弱。基于這種情況,患者對基層醫療衛生機構產生了不信任,涌入大醫院,使“看病難”問題更加嚴峻。所以,湘西州通過補齊優質資源短缺的短板,促進醫療資源下沉,提高基層醫療衛生機構的服務水平,推動醫聯體、雙向轉診制度以及遠程醫療建設,推進分級診療制度建設,解決“看病難”問題。

  推動醫聯體建設。醫聯體建立是醫保資金為紐帶的利益聯合體,在聯合醫院中實行管理、技術、人才等方面進行幫扶,提高基層醫療衛生機構的服務能力,讓患者便捷就醫,放心就診。4月10日,州人民醫院舉辦了縣級醫院醫務人員培訓班,與縣級醫院簽訂雙向轉診服務協議,把腦卒中、胸痛以及終末期腎病納入醫改項目管理,實施技術及行政干預。

  推動雙向轉診服務。一方面緩解大醫院人滿為患的壓力,合理利用,另一方面能夠降低費用。以治療腦卒中為例,在州人民醫院治療需要花費2萬元,而在縣級醫院治療只需花費1萬元。在州人民醫院治療一段時間后,病情穩定,轉入縣市醫院治療,患者既得到了更好的服務,有能夠切實減輕患者的負擔。

  推動遠程醫療。花垣縣、龍山縣啟動了遠程醫療建設,促進醫療資源下沉。

  提升基層服務能力建設。只有提高基層服務能力,上級醫院才敢進行向下轉診,基層醫院才敢接診,患者才換衣轉診。所以,基層服務能力是實現雙向轉診的基礎。我州正調集力量通過各方努力,支持鄉鎮中心衛生院基礎設施建設,爭取早日為所有的鄉鎮衛生院配齊急需的醫療設備。山東濟南市兩年內對口支援我州4600萬元,支持鄉鎮中心衛生院基礎設施建設;龍山、鳳凰、花垣等縣市采取多種形式籌措資金用于鄉鎮衛生院基礎設施建設;瀘溪縣已安排1400余萬元,為所有的鄉鎮衛生院配齊急需的醫療設備。

  開展家庭醫生簽約服務。醫療的核心是保障健康,家庭醫生簽約服務采取“團隊簽約服務”形式,家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師等組成,既可以成為健康的“守門人”,為家庭提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務,還可以充當治療費用的“把關人”,發揮控費作用,以及通過給予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等方式,方便簽約居民優先就診和住院的方式。初步統計,2016年,我州簽約的普通人群達到38%左右,重點人群達到43%。今年的目標任務是普通簽約人群達到30%,重點人群60%。

  

  擠壓水分

  切斷和藥品的利益關系

  

  據了解,鄉鎮衛生院的“看病貴”問題并不突出。住院在1000元左右,醫保報銷90%,門檻費100元,老百姓負擔200元左右。但在縣級以上醫院,“看病貴”就成為是一個突出問題。“看病貴”貴病情復雜,還最主要的是貴在醫療衛生體制弊端突出藥品耗材價格虛高。所以要解決“看病貴”的原因,還要擠壓藥品耗材虛高的水分,規范醫療服務行為。

  擠壓藥品耗材虛高的水分,第一步實施藥品零差額銷售,破除以藥補醫,減輕患者就醫負擔。以龍山縣為例,作為2012年改革試點醫療機構,當時改革前的藥占比是35%,改革過后降至28%,按照一萬元的整體費用比例來換算,用藥費用由原來的3500元降至2800元,那么整體費用降低700元。據初步統計,僅全州直6家醫院實行藥品零差額銷售以后,每年可為患者減輕醫療費用負擔1580萬元。

  該措施實施以后,門診病人費用下降明顯,但住院病人醫療費用降低較少,藥價虛高問題依舊存在。

  第二步,加入福建三明藥品耗材聯合限價采購,降低藥品耗材虛高水分,預防和遏制腐敗行為。經比對,按照三明藥品耗材聯合限價采購,藥品可以節約3.56億元,節約醫保基金2.14億元。第三步,實行兩票制,減少藥品流通環節,藥品生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票。

  以上措施同步實施,減少藥品流通環節,降低藥價,成為打破“看病貴”局面的利器。而湘西即將成為湖南藥品價格的洼地,湖南省內其他城市即將開始的帶量采購不可避免與湘西價格聯動,從湘西開始,湖南境內藥價“沒有最低,只有更低。”

  事實上,湘西州的醫改舉措遠不止上述這些。接下來,我州將在以下幾個方面做出改革:組建湘西自治州醫保基金管理中心,實現“三醫”聯動;進一步推進醫療服務價格調整、城市公立醫院財政投入、公立醫院人事薪酬制度、建立公立醫院管理委員會等改革。

  

  動真碰硬  關鍵是為民之心

  

  我州的醫療改革得到了省衛計委黨組成員、副主任龍開超的認可,他曾作出重要批示:“湘西州作為精準扶貧的主戰場,通過控制醫療費用的不合理增長節約一點,整合資源加大投入增加一點,適度調整政策,讓老百姓實實在在收到實惠的思路和做法,符合頂層設計與基層探索相結合的改革思路值得先行先試。”

  醫改是一項系統工程,牽一發而動全身。在衛生計生部門的領導下,在2016年,在第二輪醫改的開局之年,我州醫改取得了良好的成績。分級診療的試點縣花垣縣,分級診療制度建設在花垣縣開展試點工作,全縣90.5%的城鄉居民選擇在縣域內就醫,80%的醫保基金在縣域內使用;全民基本醫保制度全覆蓋,城鎮職工、城鎮居民、新農合參保(合)人數分別達到16.38萬人、32.81萬人、226.65萬人,實現了城鎮居民醫保、新農合“二保合一”;公立醫院綜合改革的試點醫院龍山縣人民醫院,住院次均費用為4540元,藥占比為26%,醫務人員人均年收入達13萬元,充分調動了醫務人員改革的積極性。

  醫改之所以能夠取得如此成績,是因為有一支懂業務、秉公心,敢動真碰硬,敢沖破利益固化藩籬的隊伍。對他們而言,改什么,怎樣改,關鍵在于決心和勇氣,更在于是否以民為本,是否有利人民的健康,是否有利于社會的穩步發展。從已有的成績和未來的規劃來看,醫改雖難,但是湘西州已經認準了方向,找準了路子,下定了決心,正發力改革,動“奶酪”、分“蛋糕”,以醫改為契機,以體制機制創新為推動力,湘西州完全可以探索出適合州情的醫療衛生事業的發展路徑,成就指日可待。


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